整理包／最嚴重鐵路意外 太魯閣號最終調查報告一次看

台鐵太魯閣號事故釀49死、213人輕重傷。交通部運安會今天上午10時公布太魯閣號事故最終調查報告。

問一：太魯閣號事故最終調查報告跟事實資料報告 有何不同？

運安會主委楊宏智表示，上次發布的事實資料報告僅呈現事故發生的時間序，本次發布的調查報告經過運安會專家的分析，完整呈現造成事故、安全漏洞的原因。

問二：分析結果肇因為何？

1. 東新營造工地主任李義祥帶領移工阿好於連假停工期間違規進入工地堆置廢輪胎。

2. 李義祥駕駛大貨車在施工便道向下停駛時，未適當匹配離合器與油門操控量，造成大貨車熄火。

3. 李義祥未通知車輛維修業者協助，僅利用吊帶連接挖掘機挖斗上之掛勾與大貨車左側立柱。

4. 李義祥與阿好均未持有重機械挖掘機操作職類技術士證。

5. 吊帶未固定，約當天上午9時27分5秒時脫離挖斗掛勾，破壞原吊帶負載與大貨車重量之靜力平衡，且因施工便道坡度達12.6度，鋪面覆蓋泥土及砂石，輪胎與鋪面間摩擦力無法阻止大貨車向下滑動。

6. 施工便道未設有安全護欄，未能阻止大貨車由施工便道滑落邊坡。

問三：台鐵責任是什麼？

1. 台鐵事前僅提供3小時安全講習影片，要求廠商線上觀看。

2. 專管督導的查核不足。

3. 台鐵未依規定規畫施工時段，只有追加部分工期。

問四：如何防堵下次悲劇再發生？運安會建議什麼？

1. 明定臨軌施工安全管理規範及落實機制，並納入契約

2. 於投標須知中強調重要性、建立變動管理制度。

3. 提升稽核及審查能力、重新檢視工期追加之計算方式

4. 重新評估限制站票區域、設置警告標示與加強車長管控

5. 檢視並強化官方網路平台與列車上之乘車安全資訊

6. 檢視並強化各車型列車之行車應變安全設備

7. 強化運轉、維修及車長之手冊品質管理

8. 確保文件內容有效性，且相關人員能取得有效之版本

9. 安裝符合國際建議標準之事件紀錄器

問五：其他防範措施，運安會怎麼說？

1.鐵道局應參考國際鐵道安全規範或研究，修訂監理法規納入安全標準或建議措施，如異物入侵主動偵測系統、隧道防護措施（導引牆或結構護欄）要求、車廂結構撞擊緩衝區定義及警告標示、列車內安全及應變必要設備及標示、列車紀錄器必要參數及抗撞毀殘存能力等。

此外，應檢視並強化行車人員訓練與技能檢定之查核機制，以確保鐵路營運機構確實執行。

（小檔案）0402台鐵第408次車清水隧道重大鐵道事故

時間：110年4月2日上午9時28分

地點：花蓮縣秀林鄉和仁～崇德站間

車上人數：494名乘客及4名台鐵人員

事故結果：49人罹難，213人輕重傷。